哮喘,激素,作用,鼻炎,患者

提問: 哮喘為什么會有喘不過氣的癥狀,能治好么? 問題補充: 哮喘是怎么得的,怎么會喘不過氣,是有什么東西在呼吸道么,能治好不?拜謝! 医师解答: 盡管哮喘的病因及發病機理均未完全闡明,但目前的治療方法,只要能夠規范地長期治療,絕大多數患者能夠使哮喘癥狀能得到理想的控制,減少復發乃至不發作,與正常人一樣生活、工作和學習。為使哮喘診斷治療工作規范化,1994年在美國國立衛生院心肺血液研究所與世界衛生組織的共同努力下,共有17個國家的301多位專家組成小組,制定了關于哮喘管理和預防的全球策略(GINA)。中華醫學會呼吸分會也于1993年和1997年議定和修訂了中國的哮喘防治指南,促進了防治水平的提高。  一、成功的哮喘治療的目標:  1.盡可能控制癥狀,包括夜間癥狀。  2.改善活動能力和生活質量。  3.使肺功能接近最佳狀態。  4.預防發作及加劇。  5.提高自我認識和處理急性加重的能力,減少急診或住院。  6.避免影響其它醫療問題。  7.避免了藥物的副作用。  8.預防哮喘引起死亡。  上述治療的目標的意義在于強調:①應該積極地治療,爭取完全控制癥狀。②保護和維持盡可能正常的肺功能。③避免或減少藥物的不良反應。為了達到上述目標,關鍵是有合理的治療方案和堅持長期治療。吸入療法是達到較好療效和減少不良反應的重要措施。  二、藥物治療 治療哮喘藥物因其均具有平喘作用,常稱為平喘藥,臨床上根據他們作用的主要方面又將其分為:  (一)支氣管舒張藥,此類藥除主要作用為舒張支氣管,控制哮喘的急性癥狀。  1.β2激動劑:β2激動劑藥物有數十個品種,可分成三代。①第一代:非選擇性的β2激動劑,如腎上腺素、麻黃素和異丙腎上腺素等,因其心血管副作用多而已被高選擇性的β2激動劑所代替。②第二代:選擇性短效的β2激動劑,如沙丁胺醇(salbutamol)、特布他林(terbutaline)和酚丙喘寧(fenoterol)等,作用時間4~6小時,對心血管系統的副作用明顯減少。③第三代:新一代長效的選擇性β2激動劑,如(salmeterol)、福米特羅(Formoterol)和丙卡特羅(procaterol)等。作用時間>12小時,尤其適用于夜間哮喘。但部分藥物(如沙美特羅)起效時間較慢。總的來說,β2激動劑是緩解急性發作的癥狀的第一線藥物,以第二代藥物最常用。第三代藥物主要用于與吸入激素聯合應用,起到穩定氣道,減少發作的作用。  β2激動劑的用藥方法可采用吸入,口服或靜脈注射,首選吸入法,其作用迅速,氣道內藥量高,全身副作用少。吸入的方法有定量氣霧劑(MDI)、干粉吸入劑和持續霧化吸入。以MDI為最常用。然而,MDI使用需要吸氣時同步噴藥,需要醫務人員認真指導和定時檢查使用的方法,才能保證療效。在兒童、老年人或重癥病人可在MDI上加貯霧瓶(spacer),噴出的藥物氣霧停留在瓶中,病人可從容吸入,并可減少霧滴在口咽部沉積引起刺激。  2.茶堿類 口服氨茶堿一般劑量每日5~8mg/kg,緩釋放茶堿每日8~12mg/kg。靜脈給藥主要應用于重危癥哮喘。首次注射劑量為4~6mg/kg而且應緩慢注射,注射時間應大于15min,靜脈滴注維持量為每小時0.8~1.0mg/kg,每日用量一般不超過750mg~1000mg。  茶堿的主要不良反應為胃腸道癥狀(惡心、嘔吐),心血管癥狀(心動過速、心律紊亂、血壓下降),偶可興奮呼吸中樞,嚴重者可引起抽搐乃至死亡。最好用藥中監測血漿氨茶堿濃度,安全濃度為10~20μg/ml。發熱、妊娠、小兒或老年,患有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者尤須慎用。合用甲氰咪胍、喹諾酮、大環內脂類藥物等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢,應減少用藥量。  3.抗膽堿藥物 吸入抗膽堿藥物,如溴化異丙托品(Ipratropine bromide)等,可以阻斷節后迷走神經通路,降低迷走神經興奮性而起舒張支氣管作用,并能阻斷反射性支氣管收縮。與β2激動劑聯合吸入治療使支氣管舒張作用增強并持久,主要應用于單獨應用β2激動劑未能控制癥狀的哮喘患者,對合并有慢性阻塞性肺疾病時尤為合適。可用MDI或持續霧化吸入,每日3~4次,每次75~250μg吸入。約15分鐘起效,維持6~8小時。不良反應少,少數病人有口苦或口干感。  (二)抗炎藥 或稱作控制病情的藥物。由于哮喘的病理基礎是慢性非特異性炎癥的,所以控制慢性氣道炎癥,是哮喘的基本治療,對哮喘長期理想的控制起到重要的作用。常用的藥物是吸入的糖皮質激素和色酮類藥物。一些新的藥物,如白三烯調節劑、長效β2激動劑和控釋型茶堿也有一定的抗炎作用。  1.糖皮質激素 糖皮質激素(簡稱激素)是當前防治哮喘最有效的藥物。主要作用機制是抑制炎癥細胞的遷移和活化;抑制細胞因子的生成;抑制炎癥介質的釋放;增強平滑肌細胞β2受體的反應性。可分為吸入、口服和靜脈用藥。  吸入激素是控制哮喘長期穩定的最基本的治療,是哮喘的第一線的藥物治療。吸入激素通過其分子結構上增加了酯性基團,使局部抗炎效價明顯增加,作用于呼吸道局部,所用劑量較小,藥物進入血液循環后在肝臟迅速被滅活,全身性不良反應少。主要的不良反應是口咽不適、口咽炎、聲音嘶啞或口咽念珠菌感染,噴藥后用清水漱口可減輕局部反應。使用不同的吸入劑型或藥物時口咽炎的發生率有一定的差別。通常停用4—7天后口咽炎能自然恢復。常用的吸入激素有二丙酸培氯米松(Beclomethasone Dipropionate)、布地奈德(Budesonide)、氟尼縮松和曲安縮松等。近年已發展了一些新的活性更強的吸入激素,如氟替卡松等。其作用增強2倍,副作用少。借助MDI、干粉劑或持續霧化吸入。起效緩慢,需長期規律吸入一周以上才開始有效,最佳作用需要連續應用3個月以上才能達到。根據哮喘病情吸入劑量一般200~1200μg/d。  口服或靜脈用激素是中重度哮喘發作的重要治療藥物。按照病情需要選用合適的劑量和療程(見表1),癥狀緩解后逐漸減量和停用,序貫應用吸入激素。  2.色苷酸二鈉 是一種非皮質激素抗炎藥物。作用機制尚未完全闡明,能夠穩定肥大細胞膜,抑制介質釋放,對其他炎癥細胞釋放介質亦有一定的抑制作用。目前臨床使用較少。  3. 脫敏治療:也稱變應原疫苗治療,是哮喘的重要治療方法之一,其療效已經在鼻炎合并哮喘的患者中所證實。臨床上主要針對塵螨和各種花粉進行脫敏治療。研究證實該療法能改變哮喘的自然進程并可在停止治療后維持數年的療效。近年來,許多學者主張舌下脫敏治療,由于舌下脫敏治療避免了反復注射的麻煩和痛苦,因此特別適合兒童。但需要更多的研究來比較舌下脫敏治療是否和注射脫敏治療具有同樣的療效。詳細資料可參閱擴展閱讀1.和2.  4.抗-IgE單克隆抗體:是一種針對人類IgE的重組單克隆抗體(商品名Xoalir),在治療過敏性鼻炎和哮喘中已經取得了顯著療效。2003年5月正式獲FDA批準上市。Xoalir在治療中-重度哮喘病和季節性和常年性過敏性鼻炎均有效,已知Xoalir可以降低血清游離IgE水平,低調節周圍血嗜堿細胞的IgE受體,可顯著降低鼻部和支氣管的嗜酸細胞、肥大細胞、以及T細胞和B細胞的數目。研究表明,對已經吸入高劑量激素仍然不能控制的哮喘病患者,Xoalir有顯著的益處。臨床資料提示,Xoalir可以改善伴有持續性過敏性鼻炎的哮喘病患者的喘息癥狀、提高生命質量和控制急性發作,對Xoalir療效好的往往是在那些更嚴重的哮喘病患者中。Xoalir抗炎治療機制與抑制IgE有關。Xolair的臨床劑量是125 mg~375 mg,皮下注射,每2~4周一次。該藥可同時改善CARAS的上呼吸道和下呼吸道的癥狀。  5.白三稀調節劑包括白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑(5-脂氧酶抑制劑)。目前能成功應用于臨床的半胱氨酰白三烯受體拮抗劑有扎魯斯特和孟魯斯特 ,不僅能緩解哮喘癥狀,且能減輕氣道炎癥,具有一定的臨床療效,可以用于不能使用激素的患者或者聯合用藥。主要不良反應是胃腸道癥狀,通常較輕微,少數有皮疹,血管性水腫,轉氨酶升高,停藥后可恢復正常。  6.抗組胺藥物:由于過敏性鼻炎-哮喘綜合癥為過敏性疾病,一旦確診就應該盡早給予抗組胺藥物。有效地控制過敏性鼻炎可以避免大多數哮喘發作或避免哮喘加重,因此使用抗組胺藥物治療過敏性鼻炎對改善哮喘病的預后具有重要意義。抗組胺藥物的普通劑量即可有效治療過敏性鼻炎來預防哮喘發作,加倍劑量可改善并發的哮喘癥狀。給予抗組胺藥加偽麻黃堿治療過敏性鼻炎-哮喘綜合癥在改善鼻塞癥狀的同時,更可改善哮喘癥狀、提高PEF和減少支氣管擴張劑的用量。在兒童,上呼吸道感染和哮喘加重能被連續的抗組胺藥治療所控制。在過敏性體質兒童早期治療的研究中發現,連續抗組胺藥治療可降低哮喘病的發病率。  三、急性發作期的治療 急性發作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞,糾正低氧血癥,恢復肺功能,預防進一步惡化或再次發作,防止并發癥。一般根據病情的分度進行綜合性治療。  1.脫離誘發因素 處理哮喘急性發作時,要注意尋找誘發因素。多數與接觸變應原、感冒、呼吸系統感染、氣候變化、進食不適當的藥物(如解熱鎮痛藥,β受體拮抗劑等)、劇烈運動或治療不足等因素有關。找出和控制誘發因素,有利于控制病情,預防復發。  2.用藥方案 用藥方案見表1。正確認識和處理重癥哮喘是避免哮喘死亡的重要環節。 對于重癥哮喘發作,應該在嚴密觀察下治療。治療的措施包括①吸氧,糾正低氧血癥;②迅速緩解氣道痙攣:首選霧化吸入2受體激動劑,其療效明顯優于氣霧劑。亦可同時加入溴化異丙托品(每次0.25mg)進行霧化吸入。必要時可在1小時內重復應用2-3次,好轉后改為每4-6小時一次。如果有呼吸緩慢或停止的情況,可用舒喘寧0.2mg或叔丁喘寧0.25mg加入生理鹽水20ml中靜脈緩慢注射。靜脈使用氨茶堿有助于緩解氣道痙攣,但要注意詳細詢問用藥史和過敏史,避免因重復使用而引起茶堿中毒。激素的應用要足量、及時。常用琥珀酸氫化可的松(300-1000mg/天)、甲基強的松龍(100-300mg/天)或地塞米松(10-30mg/天)靜脈滴注或注射。然而,激素一般需要3~6小時后才有明顯的平喘效果。③經上述處理未緩解,一旦出現PaCO2明顯增高(50mmHg)、吸氧下PaO260mmHg、極度疲勞狀態、嗜睡、神志模糊,甚至呼吸減慢的情況,應及時進行人工通氣;④注意并發癥的防治:包括:預防和控制感染;補充足夠液體量,避免痰液粘稠;糾正嚴重酸中毒和調整水電解質平衡,當PH值<7.20時,尤其是合并代謝性酸中毒時,應適當補堿;防治自發性氣胸等。  四、哮喘非急性發作期的治療 一般哮喘經過急性期治療癥狀得到控制,但哮喘的慢性炎癥病理生理改變仍然存在,因此,必須制定哮喘的長期治療方案。主要目的是防止哮喘再次急性發作。根據哮喘非急性發作期的病情估價按病情不同程度選擇合適的治療方案(見表2)。  五、提高哮喘療效的臨床處理原則 為了提高哮喘的療效,需要注意臨床用藥的方案。希望達到長期穩定,必須積極治療,使癥狀完全控制,肺功能恢復到最佳狀態,然后逐漸減藥和長期吸入抗炎藥物。中重度哮喘患者需要長期聯合用藥治療(見表3)。對于經過系統治療癥狀控制仍不理想者,應從幾個因素來考慮。1.診斷方面:要論證診斷是否正確。2.治療方面:應檢查藥物的依從性和使用方法是否正確。在老年慢性病患者,不按照醫囑用藥者超過30%。吸入藥物使用不正確是常遇到的問題。在我們的調查研究中發現,門診病人中超過50%的患者吸入方法不正確。詳細的指導和反復檢查是保證吸入療法使用正確的關鍵。3.合理的治療方案和聯合用藥是提高療效和減少不良反應的重要措施。為取得理想的治療效果,應該注意:⑴急性發作期或開始治療時,應有強化治療的階段,使肺功能恢復到最佳狀態和哮喘癥狀完全控制,再進入長期治療的方案。⑵中重度患者,除增加吸入抗炎藥物的劑量外,宜聯合應用長效2受體激動劑、小劑量茶堿、吸入M受體阻斷劑等藥物。聯合用藥時能明顯提高療效,并可減少單藥的劑量,從而減少不良反應。近年的臨床研究結果顯示,聯合應用長效2受體激動劑或小劑量茶堿,可增強吸入激素的抗炎作用,但其確切的相互作用機制尚不清楚。  六、哮喘的教育與管理 哮喘患者的教育和管理是提高療效,減少復發,提高患者生活質量的重要措施。根據不同的對象和具體情況,采用適當的、靈活多樣的、為患者及其家屬樂意接受的方式對他們進行系統教育,提高積極治療的主動性,提高用藥的依從性,才能保證療效。對哮喘患者進行長期系統管理,包括以下6個相關的部分:
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